| Подозираното лекарство е: |
|
| Ползвал ли е болния преди това лекарството: |
|
| НЛР е довела до: |
|
| Изход от НЛР: |
|
| Коментар (анамнестични данни, алергии, лечение на НЛР) |
|
| Връзка между заподозряното лекарство и нежеланата реакция: |
|
| Допълнителна информация, ако предложените полета не са достатъчни |
|